创伤后的肘关节功能重建

肘关节创伤后的特点是较其他关节更易出现活动障碍。虽然制动对关节软骨及关节周围软组织的不利影响已得到公认，但僵直的真正原因尚不清楚。肱尺关节的内在对应关系、关节囊与关节内韧带及关节外肌肉的紧密关系、一个关节囊包含三个关节等，都可能成为创伤后功能丧失的原因。肘僵直影响上肢的正常功能，恢复肘关节活动是恢复其他功能的基础。

肘僵直的分类

综合评估

病因、病理条件、活动受限对功能的影响都要考虑。治疗目的主要为改善功能而不仅是单纯增大活动范围及解除挛缩。评估原始损伤时需考虑损伤机制、骨及软组织损伤、一期治疗方法。选择治疗方案还应考虑感染及神经功能，特别是尺神经损伤。伤后、初次治疗后及最后评估时都需拍X线片并仔细观察肘关节及相邻的骨结构形态。CT三维成像有助于判别关节内损伤。体检还要包括同侧上肢的各主要关节。

当合并头部及脊髓损伤，特别是肘部出现异位骨化时，应全面检查认知能力及生理功能。Garland等人的分类标准非常有用，有助于判断异位骨化切除后及关节囊松解后的功能恢复。

分度

判断标准

Ⅰ度

轻微认知障碍及功能障碍

Ⅱ度

轻微认知障碍及中度功能障碍

Ⅲ度

轻微认识障碍及重度功能整形障碍

Ⅳ度

中或重度认知障碍及轻中度功能障碍

Ⅴ度

中重度认知障碍及重度功能障碍

术前准备

肘关节功能受限行手术治疗理想适应证最好是关节外损伤、屈伸终点固定、肌肉牵引和静力夹板治疗无效、异位骨化在X线片上显示有皮质骨边缘及骨小梁出现等成熟征象。应向患者交待手术危险性及术后恢复时间和程度。术前必须明确功能受损程度、手术创伤及大于45度的屈曲挛缩会影响手的位置。禁忌证包括：患者不配合、痉挛性或认知障碍性中枢神经系统损害、软组织缺损及慢性感染。

手术时机取决于诸多因素，包括病理过程、康复及夹板治疗后的反应、经济社会背景及功能需求。多数患者应在伤后半年至1年内手术。创伤后肱尺关节不稳定、畸形、进行性尺神经炎需早期治疗。异位骨化在X线片上显示有皮质边缘及骨小梁出现后可行手术切除，合并头部损伤致严重神经功能或认各功能障碍者除外。

手术治疗

一、手术入路

最常用者为前侧，外侧和内侧。对关节内畸形，可采取经鹰嘴截骨的后侧入路。Henry前入路有利于显露前关节囊，Glynn和Niebauer（1976）采用此入路行前关节囊完整切除、横行切断肱肌并延长肱二头肌。前入路易损伤神经血管且不能显露肘后结构，可选择外侧入路。外侧入路兼顾前、后结构，避开神经血管，术后肿痛轻，利于充分康复，伤口愈合好。Morrey认为，将LCL复合体掀起可充分显露全肘关节，术毕可将其重新原位缝合。术前有尺神经障碍或后内侧有异位骨化者可采用内侧入路。Itoh等认为MCL后斜束增厚是一个软组织障碍因素。Learmonth和Leffert提出的内侧入路包括尺神经前移。由于前、后关节囊分别位于肱肌及三头肌之深层，有些作者采用内外侧联合切口以充分显露。

关节镜下松解也引起了人们的兴趣，但尚待进一步观察。挛缩的关节囊容积及顺应性减小，易于损伤神经血管，限制了关节镜的使用。

二、关节囊切除术

关节囊切除术是肘关节松解的重要手段。切除范围应自冠状突窝近侧之起点到桡骨颈及冠状突之附立点。仅作关节囊切开可使畸形复发。后关节囊连同纤维脂肪垫也应完整切除。

三、异位骨化的手术治疗

创伤后异位骨化

手术时机受许多因素影响，如不伴中枢神经系统损伤，伤后6～8个月拍片显示出现皮质骨边缘及骨小梁之成熟征象时即可手术。延迟手术可致关节软骨坏死及长期功能障碍。当肱尺关节及上尺桡关节均受累时，肘屈伸及前臂旋转功能将完全丧失。

内外侧入路均可采用。骨化块位于后内侧时，需显露并保护尺神经。多数骨化块边缘清晰，可完整切除，不易损伤正常骨、软骨及韧带。术中应同时切除前后关节囊，否则将影响疗效。应严格止血，伤口内置引流管，术后口服二磷酸盐制剂或消炎痛或γ射线照射，均可防止复发。术后4～5天内用600或700Gray的单次剂量照射可防止髋部异位骨化发生，但没有证据证实此种疗法对肘部异位骨化有效。

四、不愈合及畸形愈合的手术治疗

肱骨远端关节内骨折不愈合或畸形愈合通常致关节挛缩及活动丧失。术前应考虑以下几个问题：

1．关节面能否解剖复位，截骨后能否愈合，术后能否获得良好功能，是否采用经鹰嘴截骨的后侧入路。鹰嘴截骨很容易显露后关节囊及纤维脂肪垫，通过不愈合之骨折端可达前关节囊并切除之，不会损伤LCL复合体。

2．尺神经功能障碍通常由治疗不当引起，如尺神经被纤维组织包裹于肘管内，则必须切除周围瘢痕组织并将尺神经游离8－10cm，同时远离肘管数厘米，即将尺神经前移至肱骨远端内侧之皮下。据统计，即使是年龄大、时间长的病例，肘关节重建加尺神经松解移位，也可使感觉运动有所恢复。Mckee等人总结了13例关节内骨折不愈合或畸形愈合的年轻病例，都进行了截骨及关节清理，骨折重新复位并牢固固定加自体植骨，前后关节囊均切除；术后骨折均愈合，平均活动范围由43度改善至97度，其中9例合并尺神经障碍者，同时松解神经，使之得以恢复；骨折固定方法与新鲜骨折相同；肘关节重建的近期效果令人满意，骨折愈合的同时也增加了活动范围。

五、间隔式（interposition）肘关节成形术

肘关节成形虽然破坏了肱尺关节的内在稳定性，但却获得了无痛的活动范围。肘关节表面置换材料以深层真皮及阔筋膜常用。理想的适应证为：50岁以上、关节面对合不良且不能行截骨及复位者。相对禁忌证包括：慢性感染、无法修复的关节不稳定、大块骨缺损。手术方法包括松解肘关节以增加活动度及关节表面再置换。通常配合使用绞链式牵开器。取大约15×9cm2之长方形阔筋膜，将滑车修成圆形以利阔筋膜覆盖，也可保留滑车的内外侧嵴以避免不稳定。将预置好的阔筋膜折叠数次，使光滑朝向鹰嘴关节面并通过钻孔或拴桩缝合固定。用真皮行成形术的方法是，用取皮刀于腹部汗毛最少处取0.031－0.038mm厚之皮片，保留此皮片一端与腹部相连。游离真皮层与皮下脂肪，修剪真皮，覆盖肱骨远端并通过钻孔缝合固定，并将已取真皮的皮片原位缝合回供皮区。

六、鹰嘴窝开窗术

Kashiwagi（1985）设计了一种将鹰嘴窝开窗沟通前后两关节腔的方法，即O-K法，通过后入路清理并解除鹰嘴及冠状突的阻挡。此方法近来也曾为其他学者所推荐，Redden和Stanley将其改良为用关节镜操作，短期随诊表明可解除阻挡、减轻疼痛、增加活动度。

七、绞链式牵开器的应用

顽固性僵直、松解术后不稳定及间隔式成形术后，最好配合使用绞链式动力关节牵开器。不管使用哪种牵开器，都需要手术重建肘关节原有的旋转中心。虽然创伤破坏了解剖结构，但通过影像增强器一般可以辨认并确定旋转中心。滑车的中心点恰位于内上髁前下方，肱骨小头的几何中心位于外侧副韧起点处，通过这两点穿针就形成了牵开器的运动轴，可使肘关节在均匀一致的屈伸活动中始终保持关节面被恒定地牵开。根据病例特点及重建方法，牵开器可维持至术后6～8周。

八、挽救性手术

创伤后骨关节解剖结构严重破坏，难于恢复稳定无痛并具有功能活动的肘关节，从前只能行关节切除成形或融合术。关节切除成形术以及对肱尺关节骨性表面进行修整的方法都会造成不稳定，目前已很少采用，仅限于顽固性感染或全肘置换失败时。融合术限制手部功能，也极少采用，仅作为挽救手段。肩、腕关节正常时，主力侧肘关节融合的理想位置为屈曲90度位，使手在颈、肩、腕关节的配合下可触及嘴部，同时利于手部书写。另外还要根据年龄、职业、同侧关节是否累及决定融合位置，特别重要的是患者的要求。

九、异体肘关节移植

此方法可使僵直疼痛的肘关节达到无痛的功能活动范围。严重骨缺损或年轻患者不能选择全肘置换术，可考虑采用此方法。Urbaniak和Black报道了10例并随访1－6年，7例效果满意：屈伸活动平均改善68度，旋转活动平均改善44度。术后可能出现不稳定、关节内骨擦感、接合端不愈合、骨吸收、退行性变、桡神经麻痹及远期效果不肯定。他们认为此方法仅限于拒绝行融合术或不宜行其他经典手术者。

十、全肘关节置换术

适用于创伤后僵直及严重骨关节病者。适应证很大程度上取决于功能障碍程度。对于年纪大、功能要求不高及退行性关节炎者，此方法比间隔式成形术更适合。由于术中需广泛松解关节，所以应选择半限制性假体以防止不稳定。Figgie还推荐采用Bryan和Morrey入路以利于显露、松解及游离神经。后内侧入路有时出现伤口问题。尽管正确的手术方法及先进的假体提高了手术疗效，但仍建议小于60岁者不宜采用此方法。

非手术治疗

不稳定肘关节脱位

肘关节脱位相对少见，成人发生率次于肩关节。急性脱位均伴有软组织破坏，内外侧副韧带复合体及屈伸肌群起点都有损伤，晚期后果为僵直及复发性不稳定。制动3周可致活动受限，早期活动可减轻僵直程度。晚期不稳定较以前的报道常见。可依5个标准分类，即受累关节、移位方向及程度、时间（急性、慢性或复发性）、是否存在骨折。肘关节的稳定性需要正常的关节形态、MCL前束、LUCL及AL的完整性来维持。手术目的是恢复受损结构的功能。粉碎的桡骨头骨折一经切除，即丧失了骨性支撑，破坏了关节的对合关系。急性或反复创伤使韧带撕裂或薄弱，修复时强调恢复MCL、LCL的解剖位置以获得稳定性。对于明显不稳定及慢性脱位，应重建骨性结构，对MCL、LCL、关节囊进行固定或切除，关节软骨破坏者应行间隔式成形术。明显不稳定或为保护重建韧带，可用牵开器进行治疗，术后立即开始主被动功能锻炼。

肘关节功能评定

创伤后关节畸形、尺神经功能障碍、上尺桡及肱桡关节受累等病理变化都可导致肘僵直。重建效果可依据不同的主客观指标评定。由于文献中选择的评定标准不统一，使得难于进行比较及解释。最常用的三个评定系统为：Broberg-Morrey评分系统、Mayo肘关节评分系统及特殊外科评分方法（HSS）。各个评分系统侧重的功能不同，在第一、第二种评分方法中，将活动度独立评分，与功能无关。而第三种评定方法中，疼痛和功能（包括活动）同等重要（各50分），虽然强调了功能与活动相关，但过分依赖疼痛的主观主诉。不同的评定系统，评分也不同，因此研究结果要依据所采纳的评定系统加以解释和比较。

康复治疗

多数人强调术后24～48小时早期活动，通过臂丛或锁骨上留置导管给药，持续控制疼痛，有利于早期活动。许多人提倡持续被动活动，然而仅有一项研究对持续被动活动与非持续可控活动进行了比较：15例术后接受持续被动活动的患者与18例未接受此项治疗者相比，最后的屈肘范围无显著性差异。持续被动活动的优点在于术后可达到术中获得的屈伸极限，另一方面，人们很早就注意到被动手法推拿，特别是有痛性的，可加重异位骨化、炎症及纤维化的进展。在理疗师及医生的监控指导下进行康复治疗，直至功能不再改善为止。术后可考虑使用松紧螺旋扣式夹板6周～3个月，如功能持续改善，则可使用更长时间。

总之，肘关节创伤后的治疗是独特及富于技术性的，这使得许多骨科医师对肘关节僵直持有悲观思想，但随着对运动学、实用解剖及病理结构认识的深入，使得功能恢复及治疗成功的可能性大大增加。患者的积极配合、适当的非手术治疗、仔细的术前估计、精心选择手术时机和合理的手术方法以及术后康复，可使大多数患者获得比较理想的治疗效果。

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