踝管综合征

踝管综合征是指胫后神经在踝管内受压所引起的一系列症状。胫后神经在内踝后方的卡压称为近侧踝管综合征，其分支的卡压被称为远侧踝管综合征。 1960年Kopell和Thompson最早描述了踝管综合征的表现。1962年Keck提出踝管综合征这一诊断名称。

    (一)解剖

    踝管位胫骨内踝后方，是一无弹性的骨纤维管道。由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带和跟腱围成。管内有从内踝和屈肌支持带发出的两片间隔，分别形成包绕胫后肌腱和趾长屈肌腱的腱纤维鞘。踇长屈肌腱的腱纤维鞘连于跟骨载距突后跟骨的内侧面。踝管内容从前向后排列分别为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经和踇长屈肌腱；从内向外排列分别为胫后动静脉、胫后神经其中胫神经和踇长屈肌腱。按踝管内的纤维分隔，可将踝管分为三个室：前室，内有胫后肌腱、趾长屈肌腱；后浅室．内有胫后动静脉、胫后神经；后深窒，内有踇长屈肌腱。踝管松解主要是松解后浅室。

    胫神经在内踝后方穿过屈肌支持带的深层时．分为足底内侧神经和足底外侧神经，并进入足底。足底内侧神经经踇展肌深面、踇展肌和趾短屈肌之间．沿足底内侧动脉外侧前行。足底外侧神经行于足底方肌浅面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之间的沟中前行。

     (二)病因与病理

    胫神经及其分支下肢的几个部位受到挤压。腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。在内踝后方踝管内的挤压，为踝管综合征。胫后神经分支在踝管以远部位的挤压，成为远踝管综合征。如足底外侧神经的第1分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节．此时又被称为“慢跑者足”。

    任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经及其分支，引起症状。引起踝管综合征的原因有：

①  踝关节反复扭伤．踝管内肌腱摩擦增加．引起肌腱炎，肌腱水肿增粗。

②  踝管内肿物如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等。

③  先天性肌肉发育异常，如踇展肌肥厚，出现副踇展肌等。

④  先天性跟距骨桥，骨赘增生。

⑤  跟骨骨折移位。

⑥  跟骨严重外翻。

⑦  神经周围静脉怒张。

⑧  妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚。

但在临床中，约有21％～36％的患者为原发性，不能明确原因。

    在踝管内胫后神经和血管位于趾长屈肌腱和踇长屈肌腱两个间隔之问，比较固定，随踝关节活动时移动的范围较小，因此对踝管的任何压迫均可造成对胫后肌腱的挤压。其它几个容易造成胫后神经及其分支卡压的部位有：①屈肌支持带与踇展肌的纤维性连接处。②足底内侧神经和足底外侧神经经过踇展肌近侧缘的纤维性开口处，③胫后神经发出的跟内侧神经穿出屈肌支持带以及进入跟部纤维脂肪垫处。神经受压后，局部发生炎症，形成粘连，影响了神经的滑动，并使神经的局部血液循环障碍、短时间压迫，神经缺血产生水肿，出现疼痛或感觉异常  长时间压迫，神经发生瓦勒变性，束间形成粘连及瘢痕，即使解除压迫，也难以完全恢复功能。

     (三)临床表现

    足跖侧烧灼样疼痛是最常见表现，有些病人为足底麻木。开始刚较轻，以后逐渐加重。休息后可减轻症状，活动后加重。但也有病人休息时也感疼痛，甚至于从睡眠中痛醒。需稍加活动后方可减轻症状。为了缓解症状，有些病人需按摩足部或将足浸泡于热水或冰水中。约有1／3病人疼痛可向小腿内侧放射。

    查体可见内踝后方可有肿胀，压痛。局部Tinel征阳性。部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。部分病人可发现足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩．

    很多医生认为，除了踝管区Tinel征阳性或在局部触及肿块。多数踝管综合征仅根据病史、症状和体征不能明确诊断。可使用肌电图检查帮助确定诊断。肌电图检查可表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等．．

    MRI检查可发现踝管内的占位性病变。有人在研究中发现，85％的肌电图检查不正常的踝管综合征患者，MRI可以发现踝管有病理的改变。在有症状的踝管综合征患者中88％MRl有异常表现，而在无症状的足中只有25％有类似的改变。另外，MRI检查对于手术治疗失败的患者的再次手术可以提供依据。

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