足踝疾病漫谈之拇外翻

      拇外翻是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形。表现为拇趾外撇（＞15°），内侧膨大凸起（骨赘形成），整个脚出现三角形或扇形的变化，内侧骨凸处因与鞋摩擦而成拇囊炎。严重者可产生足底增厚的疼性胼胝（茧子），拇趾以外的其它足趾也相继变形，趾间或趾面摩擦疼痛。

不同于多数骨科疾病，大都有个明确的病因、时间，拇外翻总是悄悄的来。本来漂亮的脚趾，不知道从何时开始，慢慢的就起了变化，而且，越来越严重。买鞋、穿鞋变得困难；固定的或游走的疼痛，使得举步维艰。

     在我们国家，很多地方对拇外翻有不同的俗称：大脚骨、大骨拐等等，说明人们早已知道这是一种不正常的现象。但是，以前为什么很少重视，很少就医呢?原因多种：拇外翻有遗传性，家族中许多人都有拇外翻——习惯了；以前，人们的活动范围比较局限，脚疼就少活动——忍了；明明很痛苦，想治疗，但苦于经济压力——放弃了。现在，随着生活水平、经济水平的提高，社会活动、休闲活动的普及，一双健康的足就显得格外重要，患者迫切希望对拇外翻有更多的了解，希望得到专业的指导和治疗。

     确实，50—80%的拇外翻是天生的，这就是其病因之一，遗传性。但不是说人生下来就拇外翻了，相反，刚出生的孩子的拇趾甚至有些内翻，那么，怎么以后就长成外翻了呢，发病率甚至达到女性人口的20%或更多（女性的发病率是男性的2—5倍）?这是因为人体的结构是复杂的，任何一种结构上的先天缺陷，都会在以后的成长或生活过程中表露出来，形成各种各样的疾病。拇外翻就是这样，在跖骨、关节的发育上出现了异常。还有一种原因就是穿鞋。穿窄小和高跟的鞋子，使得足的形状和负重点变得异常(第一跖骨头的负重增加5倍)，肌腱轴线偏移，韧带失去平衡，导致变形。穿高跟鞋的年龄越早，影响越大。其他，如外伤、神经病变、关节病变等，都可能造成拇外翻畸形。

      拇外翻是一个复杂的疾病，从病理上分析，至少有10种以上的变化：1. 拇趾的外翻。2.骨赘及拇囊炎。3.外侧结构挛缩。4.第一跖骨内翻。5.关节面偏斜。6.拇指外旋。7.拇趾间外翻。8.第一跖楔关节不稳。9.跖趾关节骨关节病。10.拇外翻并发畸形与病变：拇趾的皮神经炎、趾间软鸡眼、足底胼胝体及足底疼、小趾骨赘形成、第2—5趾的继发畸形等。每一个病人，都可能有不同的表现，需要解决不同的问题。

     那么，面对这么复杂的病变，医生是怎样决策的呢？首先是一个细致的询问，除了了解病因、发病过程，患者的职业、生活习惯、对治疗的期望等都是医生决策的依据。接下来会做一个全面的检查，不只是外翻的拇趾，还要查整个的下肢、脊柱，必要时还要进行血管、神经功能的测试。负重的标准正侧位X光片是必须的，有时还要拍斜位片和籽骨的轴位片，然后对X线片足的影像进行精确的测量。根据检查及X线片测量结果，医生通常会把拇外翻做一个程度的判断，一般分轻、中、重度三种类型，也有不同的分类方法。根据分型，选择治疗方案。

     几乎所有的病人，初次就诊的时候，最关心的是治这病能不能不开刀。可以不开刀，但是，效果往往不好，可能会延缓，但阻止不了畸形的发展，更未见治疗。手术是治疗拇外翻有效而且可靠的方式。

实际上，100年前，当我们还在把女孩子的脚裹起来，变成“三寸金莲”的时候，西方已经在研究拇外翻了。要让这种变形的脚趾回复它的原状，解除脚趾变形带来的痛苦，他们发明了许多手术方法。比较有代表性的是1871年Heuter的跖骨头部分切除术，1904年的Keller的拇趾近节趾骨部分切除术，这些逐渐演变成了现在的拇趾跖趾关节置换手术；1923年Sliver的骨赘切除关节囊紧缩术，1928年Mcbride的软组织松解关节囊紧缩术，这些已经成了几乎所有拇外翻手术的基本步骤；1921年的Hohmann的跖骨头下外移截骨术，1963年的Wilson的跖骨颈部斜行外移截骨术，是现在微创截骨术的基础。

     一般来讲，拇外翻手术分成几个大的方式：1.软组织手术：适合轻度的拇外翻，大多数情况下是结合其他的手术使用。2.截骨矫形手术：适合关节功能良好的大部分拇外翻患者。3.关节成形手术：适合有关节病变的老年拇外翻患者。4.关节融合手术：适合关节有病变的较年轻的拇外翻患者及跖楔关节不稳的患者。5.关节置换术：适合关节有病变的拇外翻患者。医生会根据病情选择手术方法，可以是一种单独的方法，也可能需要几种方式的组合，这就是个体化的治疗。

     手术仅仅是拇外翻治疗的第一步，手术后的康复锻炼至关重要。医生会告诉病人康复的方法，但具体实施主要靠患者本人，这需要一些毅力和耐心。手术的成功是正确的手术方法、精准的手术操作、规范的康复锻炼三者的结合。